STUDY KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T
DENGAN GANGGUAN PENCERNAAN : HEMOROID
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD AHMAD YANI
METRO
|
Nama ibu
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat rumah
Alamat kantor
|
: Ny T
: 25 Tahun
: Jawa / Indonesia
: Islam
: S1
: PNS
: Jl Ikan mas Rw 3 Metro
: METRO
|
Nama suami
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan/bulan
Alamat rumah
Alamat kantor
|
: Tn A
: 30 Tahun
: Jawa / Indonesia
: Islam
: S1
: PNS
: 3 Juta
: Jl Ikan Mas RW 3 Metro
: METRO
|
II. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)
Pada tanggal : 25 juni 2014
Pukul : 10.00 WIB
oleh : Bidan Tata
·
keluhan utama
ibu mengatakan dirinya merasa kurang sehat,karna
terasa nyeri pada bagian anus saat jongkok atau BAB.
·
Riwayat
Riwayat
kehamilan sekarang : G1P0A0
Hari pertama haid terakhir tanggal
: 15 februari 2014 pasti / tidak :Ya, 7 Hari
Hari, banyaknya :1 Hari, ganti
pembalut 2 kali
Haid sebelum tanggal :15
februari 2014 lamanya : 7 hari
Banyaknya :1 hari ganti pebalut
2 kali
Siklus : 28 hari, terakhir / tidak teratur, konsisten :
cair berwarna merah dan sedikit ada gumpalan
Taksiran partus :22 november
2014
·
Imunisasi TT 1 tanggal : 18 agustus 2013 TT 2 Tanggal : Tidak ada
·
Kontrasepsi yang pernah digunakan : Ny T
mengatakan belum menggunakan alat kontrasepsi apapun
|
No
|
Tgl / tahun persalinan
|
Tempat pertolongan
|
Usia kehamilan
|
Jenis persalinan
|
penolong
|
Penyulit persalinan
|
Anak
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Jenis kelamin
|
BB
|
Keadaan
|
Keadaan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
·
Riwayat kesehatan
Riwayat (penyakit yang pernah/sedang
diderita)
§ Jantung
: Tidak ada
§ Tekanan
darah tinggi : Tidak ada
§ Hepar
: Tidak ada
§ Diabetes
melitus : Tidak ada
§ Anemia
berat : Tidak ada
§ Penyakit
hubungan seksual dan HIV/AIDS : Tidak ada
§ Campak
: Tidak ada
§ Tuberculosis
: Tidak ada
§ Gangguan
mental : Tidak ada
§ Operasi
: Tidak ada
§ Lain-lain
: Tidak ada
v Perilaku
kesehatan
§ Penggunaan
alkohol / obat-obatan sejenis : Ny T mengatakan tidak menggunakan alkohol atau
obat-obatan apapun
§ Obat-obatan
/ jamu yang sering digunakan : Ny T mengatakan tidak meminum jamu
§ Merorok
/ makan sirih : Ny T mengatakan tidak merokok
§ Irigasi
vagina / ganti pakaian dalam : Ny T mengatakan rajin mengganti pakaian dalamnya
§ Senam
hamil : Ny T mengatakan mulai mengikuti senam hamil
§ Breascare
: Ny T mengatakan tidak melakukan breascare
v Riwayat
sosial
5.1 Ibu
kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Ny T mengatakan ini kehamilan
diinginkan
5.2 Jenis
kelamin yang diharapkan : Perempuan
5.3 Status
perkawinan Menikah SAH menurut agama dan DEPARTEMEN AGAMA
Jumlah 1
kali
Lama perkawinan 9 Bulan
5.4 Susunan
keluarga yang serumah : Hanya ada Ny T dan Tn A
5.5 Kepercayaan
yang berhubungan dengan kehamian, persainan nifas : Ny T mengatakan tidak
memiliki kepercayaan apapun yang berhubungan dengan kehamilan
5.6 Tempat
dan petugas kesehatan yang diinginkan unutuk membantu persalinan
Bidan Tata di puskesmas
Desa Agro Sari
·
Riwayat kehidupan keluarga
Ny T mengatakan tidak
ada penyakit keturunan dalam keluarga
v Diet/makan
Makan sehari-hari :
Ny T mengatakan,
sebelum dinyatakan hamil, makan sehari 3 kali
Saat hamil mengalami
anareksia makan sehari 2 kali
Perubahan makan yang
dialami (termasuk ngidam, nafsu makan dan lain-lain)
Ny T mengatakan ada
ganguan nafsu makan (anareksia) dan makanan yang diinginkan macam-macam
(ngidam)
v Pola
eliminasi
BAB : Ny T mengatakan
BAB 2 hari 1x dengan konsistensi keras,nyeri pada anus saat jongkok
BAK : Ny T
mengatakan BAK normal, frekuensi 6 kali
sehari,urin berwarna kuning jernih,dan berbau khas
v Aktifitas
sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Ny T
mengatakan sering tidur karena merasa kurang sehat
DATA
OBYEKTIF
I.
PEMERIKSAAN
1. Keadaan
umum : Baik
Kesadaran : Composmentis Keadaan
Emosional : stabil
2. Tanda
Vital
|
TD
|
:
100/60
|
mmHg
|
|
Denyut
nadi
|
:
88
|
x/menit
|
|
Suhu
tubuh
|
:
35,5
|
°C
|
|
Pernapasan
|
:
20
|
x/menit
|
3. Tinggi
badan :160 cm Berat
badan : 50 Kg
Lila :23,5 cm
4. Pemeriksaan
fisik
4.1 Muka : Kelopak Mata : tidak ada oedema
Kunjungtiva : Pucat
Sclera :
Putih
4.2 Mulut dan gigi : Lidah dan Graham : Bersih
Gigi : Lengkap, tidak ada yang goyang dan
berlubang
4.3 Kelenjar thyroid : Pembesaran kelenjar
thiroid : tidak ada
4.4 Kelenjar getah
bening : Pembesaran : tidak
ada
4.5 Dada
Jantung : Lup
dup teratur
Paru-paru : Terdengar Vasikuler,tidak ada rhonkhi
dan wheezing
Payudara
: Pembesaran : Normal kanan dan kiri
Puting susu :
Menojol kanan dan kiri
Simetris :
Simetris kanan dan kiri
Rasa Nyeri :
Tidak ada
Lain-lain :
tidad ada massa, ada hiperpigmentasi areola
4.6 Abdomen
inspeksi : tidak ada
luka bekas operasi, tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan atau
hepatomegali,pembesaran sesuai masa gestasi,konsistensi tegang atau
kencang,terdapat striae gravidarum.
v pemeriksaan
Leopold
1) Leopold
I : (tidak dilakukan)
2) Leopold
II : (tidak dilakukan)
3) Leopold
IIl : (tidak dilakukan)
4) Leopold
IV : (tidak dilakukan)
a. Auskultasi
(tidak dilakukan)
DJJ :
Frekuensi :
Puncum
maximum :
Teratur
/ tidak :
b. TJB
:
II.
LABORATORIUM
1. Protein
Urine : Hasil (-) Negatif
2. Reduksi
: Hasil (-) Negatif
3. Hemoglobin
: 10 gr %
A. IDENTIFIKASI
MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
Diagnosa Ibu dan Janin
|
Masalah/Diagnosa
|
Dasar
|
|
1)
Diagnosa
Ny
T umur 25 tahun G1P0A0, usia kehamilan 18 minggu 4 hari
2)
Masalah
hemmoroid
3)
Kebutuhan
-
konseling tentang tanda bahaya
hemmoroid
-
salep topikal : bahan anestesis
-
astringent-witch hazel
-
calamine dan oksida seng
-
krim hidrocortisone
|
DS
:
-
Klien mengatakan berumur 25 tahun
-
Ibu mengatakan kehamilan pertama,
belum pernah melahirkan dan belum pernah aborsi
-
Klien mengatakan HPHT Tanggal 15
februari 2014
DO:
-
Kondisi umum : baik
-
Kesadaran : komposmentis
-
TD : 100/60 mmHg
-
Suhu : 35,5 °C
-
Pernapasan : 20 x/menit
-
Nadi : 88 x/menit
Ds :
-ibu mengatakan nyeri pada anus saat
jongkok atau BAB
DO :
-
Klien nampak pucat
-anus kemerahan
-tampak lemas
|
PERENCANAAN
1. Jelaskan
hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional : Agar ibu
mengerti tentang hasil pemeriksaan
2. Beritahu
ibu untuk menghindari menahan BAB agar tidak terjadi kontipasi
Rasional : Agar ibu
tidak suka menahan BAB terlalu lama yang akan mengakibatkan konstipasi
3. Anjurkan
ibu untuk makan makanan yang berserat tinggi dan banyak minum
Rasional : Agar ibu makan makanan yang berserat tinggi
dan BAB nya lancar
4. Beritahu
ibu tentang obat-obatan yang boleh digunakan (salep topikal,astringetnt-witch
hazel,calamine dan oksida seng,krim hidrocortisone)
Rasional : Agar ibu tidak sembarangan
menggunakan obat
5. Anjurkan
ibu untuk gunakan kompres es, kompres hangat, atau sitz bath pada perut
Rasional : Untuk mengurangi nyeri perut pada ibu
IMPLEMENTASI
1.
Menjelaskan hasil pemeriksaan pada
ibu,agar ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan,yaitu TD:100/60 mmHg,S:
35,5°c,RR: 20x/menit,N: 88x/menit
2.
Memberitahu ibu untuk menghindari
menahan BAB agar tidak terjadi konstipasi,agar ibu tidak suka menahan BAB
terlalu lama yang akan mengakibatkan konstipasi
3.
Menganjurkan ibu untuk makan makanan
yang berserat tinggi dan banyak minum,agar BAB nya lancar
4.
Memberitahu ibu tentang obat-obatan yang
boleh digunakan (salep topikal,astringetnt-witch hazel,calamine dan oksida
seng,krim hidrocortisone),agar ibu tidak sembarangan menggunakan obat
5.
Menganjurkan ibu untuk menggunakan
kompres es, kompres hangat, atau sitz bath pada perut ibu, untuk mengurangi
rasa nyeri
EVALUASI
1.
Ibu telah mengeti tentang hasil
pemeriksaan
2.
Ibu tidak membiasakan diri untuk menahan
BAB
3.
Ibu makan makanan yang berserat tinggi
dan banyak minum
4.
Ibu mengerti obat-obatan apa saja yang
boleh digunakan
5.
Ibu melukan kompres es atau hangat pada
saat perut nya nyeri
Tidak ada komentar:
Posting Komentar