ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN GUSI BERDARAH dan HEMORRHOIDS (WASIR)

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

DENGAN GUSI BERDARAH dan HEMORRHOIDS (WASIR)

Tugas ini disusun untuk memenuhi tugas asuhan Kebidanan Kehamilan yang di amu oleh Dosen Ike Hesti Puspasari,S,ST.

DISUSUN OLEH :

NOVIRIANTI ASTA NINGRUM            : 13241054

AKADEMI KEBIDANA WIRA BUANA METRO

                    2013/2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME atas Rahmatnya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah ini yang membahas tentang GUSI BERDARAH dan HEMMOROID pada kehamilan.Terima kasih kami ucapkan kepada para pengajar atas bimbingan dan pendidikan yang diberikan sehingga kami dapat menyelesaikan tugas ini dengan baik.

Kami sadari makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Kritik dan saran yangmembangun dari semua pihak sangat kami harapkan demi kesempurnaannya. Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi kami yang sedang menempuh pendidikan dan dapat dijadikan pelajaran bagi teman-teman dan kami khususnya.

                                                                                    Metro, Juni 2014

Ketidaknyamanan Gusi Berdarah

 gusi berdarah pada ibu hamil sering terjadi pada trimester kedua. hal ini terjdi karena peningkatan hormon estrogen yaitu aliran darah ke rongga mulut dan mempercepat laju pergantian sel-sel pelapis ephitelial gusi,vaskularisai gusi menjadi sangat tinggi dengan penyebaran pembuluh darah halus,jaringan penghubung menjadi hiperplasi dan edematous,ketebalan permukaan,ephitelial berkurang yang menyebabkan –jaringan gusi menjadi rapuh.

cara meringankan nya:

-          berkumur air hangat

-          memeriksakan gigi secara teratur

-          jaga kebersihan gigi

-          menggosok gigi dan flossing

tanda-tanda bahaya :

-          ulserasi

-          timbulnya granuloma jika pendarahan berlebihan

-          jika diikuti oleh tanda/gejala kekurangan gii atau pre-eklamsia

GINGITIVIS/HYPERPLESIA GRAVIDARUM
Perubahan keseimbangan hormonal dalam kehamilan berakibat pada gigi dan jaringan sekitarnya. Jaringan ikat gigi (gingiva) mengalami pembesaran (hiperplasia) yang berarti sel-selnya bertambah banyak dan pembuluh darah meningkat permeabilitasnya sehingga lebih mudah dirembesi penyakit.

Perubahan di jaringan sekitar gigi ini mirip dengan perubahan akibat radang sehingga keadaan ini disebut gingitivis/ hyperplesia gravidarum atau radang gusi pada kehamilan. Tanda-tanda adanya pembengkakan pada gusi, berwarna merah menyala terang dan mudah berdarah. Daya sanga jaringannya pun berkurang sehingga gigi goyang dan mudah tanggal.

Pembesaran gigi pada ibu hamil ini biasanya dimulai pada trisemester pertama sampai ketiga masa kehamilan. Keadaan ini disebabkan aktivitas hormonal yaitu hormon estrogen dan progesteron. Proses peradangan sendiri karena domi-nannya progesteron. Pembesaran gusi ini akan mengalami penurunan pada kehamilan bulan ke sembilan dan beberapa hari setelah melahir kan. Keadaannya akan kembali normal seperti sebelum hamil. Karena pembesaran gusi dapat mengenai semua tempat atau beberapa tempat. Akibatnya sisa-sisa makanan mudah me-nyelip dan akan mengubah kadar asam basa mulut. Jika terus menerus plak akan terbentuk hingga tercipta lubang pada gigi dan masalahnya sering ditemukan ibu-ibu hamil malas melakukan aktivitas termasuk gosok gigi untuk men-jaga kebersihan mulut dengan alasan bawaan bayi.

1. FAKTOR – FAKTOR PENYEBAB
Faktor penyebab timbulnya gingitivis pada masa kehamilan ini dapat dibedakan menjadi dua yaitu sekunder dan primer.

a. Penyebab Primer
Penyebab primer adalah iritasi lokal seperti plak (kalkulus/plak yang telah mengalami pengapuran), sisa-sisa makanan, tambalan yang kurang baik dan gigi tiruan yang kurang baik. Saat kehamilan terjadi perubahan dalam pemeliharaan kebersihan gigi dan mulut yang bisa disebabkan oleh timbulnya perasaan mual, muntah, takut ketika menggosok gigi karena timbulnya perdarahan pada gusi atau ibu terlalu lelah dengan kehamilannya sehingga malas menggosok gigi.

b. Penyebab Sekunder
Penyebab sekunder merupakan keadaan fisiologis yang menyebabkan perubahan keseimbangan hormonal terutama perubahan hormon estrogen dan progesteron.Peningkatan konsentrasi hormon pada kehamilan ini mempunyai efek bervariasi pada jaringan, di antaranya pelebaran pembuluh darah yang mengakibatkan bertambahnya aliran darah sehingga gusi menjadi lebih merah, bengkak, mudah mengalami perdarahan. Jika kebersihan mulut terpelihara dengan baik selama hamil maka perubahan mencolok pada jaring an gusi jarang terjadi.

2. KEADAAN KLINIS
Keadaan klinis jaringan gusi selama kehamilan tidak berbeda jauh dengan jaringan gusi wanita yang tidak hamil, di antaranya;
a. Warna gusi, jaringan gusi yang mengalami peradangan berwarna merah terang sampai kebiruan, kadang-kadang berwarna merah tua.
b. Kontur gusi, reaksi peradangan lebih banyak terlihat di daerah sela-sela gigi dan pinggiran gusi terlihat membulat.
c. Konsistensi, daerah sela gigi dan pinggiran gusi terlihat bengkak, halus dan mengkilat. Bagian gusi yang membengkak akan melekuk bila ditekan, lunak, dan lentur.
d. Risiko perdarahan, warna merah tua menandakan bertambahnya aliran darah, keadaan ini akan meningkatkan risiko perdarahan gusi.e. Luas peradangan, radang gusi pada masa kehamilan dapat terjadi secara lokal maupun menyeluruh. Proses peradangan dapat meluas sampai di bawah jaringan periodontal dan menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada struktur tersebut.

3. PENCEGAHAN
Sebagai tindakan pencegahan agar gingivitis selama masa kehamilan tidak terjadi, setiap ibu hamil harus memperhatikan kebersihan mulut di rumah atau pemeriksaan secara berkala oleh dokter gigi sehingga semua iritasi lokal selama kehamilan dapat terdeteksi lebih dini dan dapat dihilangkan secepat mungkin, Pada kehamilan bulan ketiga, ibu harus cukup vitamin yang mengandung zat kapur, karena gigi anak dalam kandungan mulai dibentuk pada bulan ketiga kehamilan. Jangan minum sembarang obat tanpa perintah dari dokter, karena ada obat-obat jenis tertentu yang mempengaruhi pertumbuhan gigi. Misalnya antibiotik jenis tetracyclin dapat menyebabkan gigi anak yang sedang dikandung menjadi berwarna kuning atau keabu-abuan dan rapuh. Maka obat yang harus diminum seijin dokter yang merawat.

4. PENANGGULANGAN
Tindakan penanggulangan atau perawatan radang gusi pada ibu hamil dibagi menjadi empat tahap.
a. Tahap jaringan lunak yaitu menghilangkan semua jenis iritasi lokal yang ada seperti plak, kalkulus, sisa ma-kanan, perbaikan tambalan dan perbaikan gigi tiruan yang kurang baik.
b. Tahap fungsional yaitu melakukan perbaikan fungsi gigi dan mulut seperti pembuatan tambalan pada gigi berlubang, pembuatan gigi tiruan dan lain-lain.
c. Tahap sistemik yaitu memperhatikan kesehatan ibu hamil secara menyeluruh, melakukan perawatan dan pencegahan gingivitis selama kehamilan.
d. Tahap pemeliharaan dilakukan untuk mencegah kambuhnya penyakit jaringan penyangga gigi (gusi) setelah perawatan. Tindakan yang dilakukan adalah pemeliharaan kebersihan mulut di rumah dan pemeriksaan secara periodik atau check up ke dokter.

Setiap wanita menikah yang bersiap hamil periksa gigi minimal sekali dalam setahun. Namun lebih baik jika sekurangnya dua kali dalam setahun paparnya. Sedangkan untuk pencegahan gingitivis selama kehamilan dapat dilakukan langkah-langkah seperti menyikat gigi minimal dilakukan dua kali sehari, misalnya sesudah makan dan menjelang tidur. Membersihkan sela-sela gigi yang tidak terjangkau oleh sikat gigi dengan benang gigi (dental floss) sehari sekali. Namun jika ibu hamil sering mengalami mual muntah di pagi hari, disarankan agar memperbanyak kumur dengan air untuk menetralisir rasa asam akibat muntahan atau dengan mengunyah permen karet tanpa gula. Selain itu jika menyikat gigi menyebabkan mual dan muntah bisa dilakukan kumur-kumur dengan air lalu menyikat tanpa pasta gigi lalu diringi berkumur menggunakan obat kumur yang bersifat antiplak dan mengandung fluor.

5. PENTINGNYA PERAWATAN GIGI
Seandainya terjadi kasus gigi berlubang bahkan hingga infeksi, disarankan tidak dilakukan tindakan mengkonsumsi minum obat pereda nyeri atau antibiotik sebab bisa membahayakan pertumbuhan janin. Bila gigi tersebut (yang rusak) sampai harus dicabut, pada umumnya dilakukan setelah bayi lahir. Karena pencabutan gigi bisa mengakibatkan risiko pada kehamilan. Pasalnya anestasi lokal yang diperlukan untuk pembiusan sebelum pencabutan dapat menyebabkan kandungan ber-kontraksi. Padahal pada usia kehamilan tiga bulan pertama dan tiga bulan terakhir kontraksi dapat menyebabkan keguguran atau lahir prematur.

Ibu hamil yang mengalami sakit gigi kronis atau berat berisiko untuk melahirkan bayi berat lahir rendah (BBLR) karena pertumbuhannya terganggu, demikian menurut Heather Jaret, dari University of North Carolina di Chapel Hill, Amerika Serikat dalam presentasinya di Asosiasi Internasional untuk penelitian gigi. Sementara Dr. Steven Offenbacher, Direktur Center of Oral and Systemic Diseases di Universitas yang sama menjelaskan bahwa risiko tersebut sama kuatnya dengan risiko akibat merokok atau pemakaian alkohol.

Para ahli mencari hubungan antara penyaki di gusi dengan bayi beral lahir rendah, dengan melihat kejadian selama 5-6 tahun belakangan. Penelitian dilakukan dengan memeriksa kesehatan gigi dan mulut pada 850 wanita hamil, dengan usia dua puluh tahunan, sebelum usia kehamilan 26 minggu. Setelah itu diperiksa kembali dalam waktu 48 jam setelah persalinan. Penelitian ini juga memperhitungkan kontrol dan berbagai risiko, seperti umur, status merokoknya serta persalinan dini yang pernah dialami sebelumnya.

Penelitian itu menemukan bahwa peningkatan risiko dari bayi berat lahir rendah dan hambatan pertumbuhan janin terlihat kurang jika gangguan di gigi dan gusi memang ringan. Risiko itu menjadi signifikan jika penyakit giginya lebih berat.

Hubungan langsung antara penyakit gusi dan gigi mempengaruhi bayi memang belum diketahui dengan jelas, namun diperkirakan hal ini berhubungan dengan adanya respons terhadap bengkaknya gusi. Juga belum ada penelitian untuk membuktikan bahwa perawatan penyakit pada gusi dapat mengurangi efek negatif pada janin. Sekalipun begitu, dengan penelitian ini sebaiknya kita lebih memperhatikan kesehatan gigi dan mulut.

Data Subjektif	Data Objektif
-Ibu mengatakan masih dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari -ibu mengatakan mengalami luka terbuka pada tungkai kakinya	- ibu tampak masih dalam keadaan komposmentis -ibu tampak memiliki luka terbuka pada tungkai kakinya

Hemmoroid

1.      Pengertian hemoroid

Hemoroid berasal dari kata haima yang berarti darah dan rheo yang berarti mengalir, sehingga pengertian hemoroid secara harfiah adalah darah yang mengalir. Namun secara klinis diartikan sebagai pelebaran vasa/vena didalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. tetapi akan menjadi patologik apabila tidak mendapat penanganan/pengobatan yang baik. Hemoroid tidak hanya sekedar pelebaran vasa saja, tetapi juga diikuti oleh penambahan jaringan disekitar vasa atau vena. Hemoroid adalah bagian vena yang berdilatasi dalam kanal anal.

2.      Penyebab hemoroid

Berbagai penyebab yang dipercaya menimbulkan terjadinya hemoroid, antara lain sebagai berikut :

a.       BAB dengan posisi jongkok yang terlalu lama. Hal ini akan meningkatkan tekanan vena  yang akhirnya mengakibatkan pelebaran vena. Sedangkan BAB dengan posisi duduk yang terlalu lama merupakan factor resiko hernia, karena saat duduk pintu hernia dapat menekan.

b.      Obtipasi atau konstipasi kronis, konstipasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami kesulitan saat Buang Air Besar (BAB) sehingga terkadang harus mengejan dikarenakan feses yang mengeras, berbau lebih busuk dan berwarna lebih gelap dari biasanya dan frekwensi BAB lebih dari 3 hari sekali. Pada obstipasi atau konstipasi kronis diperlukan waktu mengejan yang lama. Hal ini mengakibatkan peregangan muskulus sphincter ani terjadi berulang kali, dan semakin lama penderita mengejan maka akan membuat peregangannya bertambah buruk.

c.       Tekanan darah (Aliran balik venosa), seperti pada hipertensi portal akibat sirosis hepatis. Terdapat anastomosis antara vena hemoroidalis superior,media dan inferior, sehingga peningkatan tekanan portal dapat mengakibatkan aliran balik ke vena-vena ini dan mengakibatkan hemoroid.

d.      Faktor pekerjaan. Orang yang harus berdiri,duduk lama, atau harus menggangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk terkena hemoroid.

e.       Olah raga berat adalah olahraga yang mengandalkan kekuatan fisik. Yang termasuk olahraga berat antara lain mengangkat beban berat/angkat besi, bersepeda, berkuda, latihan pernapasan, memanah, dan berenang. Seseorang dengan kegiatan berolahraga yang terlalu berat seperti mengangkat beban berat/angkat besi, bersepeda, berkuda, latihan pernapasan lebih dari 3 kali seminggu dengan waktu lebih dari 30 menit akan menyebabkan peregangan . sphincter ani terjadi berulang kali, dan semakin lama penderita mengejan maka akan membuat peregangannya

bertambah buruk.

f.       Diet rendah serat sehingga menimbulkan obstipasi.

3.      Manifestasi klinis

1.      Pembengkakan pada area anus

2.      Timbulnya rasa gatal dan nyeri

3.      Perdarahan pada faeces berwarna merah terang.

4.       Keluar selaput lendir

5.      Prolaps

6.       Duduk berjam-jam di WC.

4.      Klasifikasi hemoroid

Secara garis besar hemoroid bisa dibedakan menjadi 2 macam, yaitu :

a)    Hemoroid ekternal merupakan varies vena hemoroidalis inferior.

b)   Hemoroid internal merupakan varies vena hemoroidalis superior dan media.

                  Sedangkan hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat, yaitu:

a.       Derajat I

Terjadi varises / pelebaran vena tetapi belum ada benjolan / prolaps saat defekasi, walaupun defekasi dengan sekuat tenaga. Derajat I dapat diketahui melalui adanya perdarahan melalui sigmiodoskopi.

b.       Derajat II

Adanya perdarahan dan prolaps jaringan diluar anus saat mengejan selama defekasi berlangsung, tapi prolaps ini dapat kembali secara spontan.

c.        Derajat III

Sama dengan derajat II, hanya saja prolapsus tidak dapat kembali secara spontan dan harus didorong (reposisi manual).

d.      Derajat IV

                 Prolapsus tidak dapat direduksi / inkarserasi. Benjolan / prolapsus       dapat terjepit diluar, dapat mengalami iritasi, inflamasi, oedema, dan  ulserasi, sehingga saat hal ini terjadi baru timbul rasa

5.      Patofisiologi

            Hemoroid adalah bagian normal dari anorektal manusia dan berasal dari bantalan jaringan ikat subepitelial di dalam kanalis analis. Sejak berada didalam kandungan, bantalan tersebut mengelilingi mengelilingi dan mendukung anastomosis distal antara a. rectalis superiordenganv.rectalis superior, media, dan inferior. Bantalan tersebut sebagian besar disusun oleh lapisan otot halus subepitelial. Jaringan hemoroid normalmenimbulkan tekanan didalam anus sebesar 15-20 % dari keseluruhan tekanan anus pada saat istirahat (tidak ada

aktivitas apapun) dan memberikan informasi sensoris penting yang memungkinkan anus untuk dapat memberikan presepsi berbeda antara zat padat, cair, dan gas.Pada umumnya, setiap orang memiliki 3 bantalan jaringan ikat subepitelial pada anus. Bantalan – bantalan tersebut merupakan posisi-posisi dimana hemoroid bias terjadi. Ada 3 posisi utama, yaitu: jam 3 (lateral kiri), jam 7 (posterior kanan), dan jam 11 (anterior kanan). Sebenarnya hemoroid dapat juga menunjuk pada posisi lain, atau bahkan dapat sirkuler, namun hal ini jarang terjadi. Mengenai jam tersebut, pemberian angka angka berdasarkan kesepakatan: angka 6 (jam 6) menunjukan arah posterior / belakang, angka 12 (jam 12) menunjukan arah anterior / depan, angka 3 (jam 3) menunjukan arah kiri, angka 9 (jam 9) menunjukan arah kanan. Dengan pedoman tersebut kita bisa tentukan arah jam lainnya. Secara umum gejala hemoroid timbul ketika hemoroid tersebut menjadi besar, inflamasi, trombosis, atau bahkan prolaps. Adanya pembengkakan abnormal pada bantalan anus menyebabkan dilatasi dan pembengkakan pleksus arterivenous. Hal ini mengakibatkan peregangan otot suspensorium dan terjadi prolaps jaringan rectum melalui kanalis analis. Mukosa anus yang berwarna merah terang karena kaya akan oksigen yang terkandung di dalam anastomosis arterivenous.

6.      Penatalaksanaan

1.    Terapi konservatif

a)      Pengelolaan dan modifikasi diet Diet berserat, buah-buahan dan sayuran, dan intake air ditingkatkan. Diet serat yang dimaksud adalah diet dengan kandungan selulosa yang tinggi. Selulosa tidak mampu dicerna oleh tubuh tetapi selulosa bersifat menyerap air sehingga feses menjadi lunak. Makanan-makanan tersebut menyebabkan gumpalan isi usus menjadi besar namun lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan secara berlebihan.

b)      Medikamentosa

Terapi medikamentosa ditujukan bagi pasien dengan hemoroid derajat awal. Obat-obatan yang sering digunakan adalah:

a.       Stool Softener, untuk mencegahkonstipasi sehingga mengurangi kebiasaan mengejan, misalnya Docusate Sodium.

b.      Anestetik topikal, untuk mengurangi rasa nyeri, misalnya Liidocaine ointmenti 5% (Lidoderm, Dermaflex). Yang penting untuk diperhatikan adalah penggunaan obat-obatan topikal per rectal dapat menimbulkan efek samping sistematik.

c.       Mild astringent, untuk mengurangi rasa gatal pada daerah perianal yang timbul akibat iritasi karena kelembaban yang terus-menerus dan rangsangan usus, misalnya Hamamelis water (Witch Hazel)

d.      Analgesik, untuk mengatasi rasanyeri, misalnya Acetaminophen (Tylenol, Aspirin Free Anacin dan Feverall) yang merupakan obat anti nyeri pilihan bagi pasien yang memiliki hiperensitifitas terhadap aspirin atau NSAID, atau pasien dengan penyakit saluran pencernaan bagian atas atau pasien yang sedang mengkonsumsi antikoagulan oral.

e.       Laxantina ringan atau berak darah (hematoscezia). Obat supositorial anti hemoroid masih diragukan khasiatnya karena hasil yang mampu dicapai hanya sedikit. Obat terbaru di pasaran adalah Ardium. Obat ini mampu mengecilkan hemoroid setelah dikonsumsi beberapa bulan. Namun bila konsumsi berhenti maka hemoroid tersebut akan kambuh lagi.

2.      Terapi Tindakan Non Operatif Elektif

a)      Skleroterapi

Vasa darah yang mengalami varises disuntik Phenol 5 % dalam minyak nabati sehingga terjadi nekrosis lalu fibrosis. Akibatnya, vasa darah yang menggelembung akan berkontraksi / mengecil. Untuk itu injeksi dilakukan ke dalam submukosa pada jaringan ikat longgar di atas hemoroid interna agar terjadi inflamasi dan berakhir dengan fibrosis. Untuk menghindari nyeri yang hebat, suntikan harus di atas mucocutaneus juction (1-2 ml bahan diinjeksikankekuadran simptomatik dengan alat hemoroid panjang dengan bantuan anoskopi). Komplikasi : infeksi, prostitis akut dan reaksi hipersensitifitas terhadap bahan yang disuntikan. Skleroterapi dan diet serat merupakan terapi baik untuk derajat 1 dan 4.

b)      Ligasi dengan cincin karet (Rubber band Ligation) Teknik ini diperkenalkan oleh Baron pada tahun 1963 dan biasa dilakukan untuk hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps. Tonjolan ditarik dan pangkalnya (mukosa pleksus hemoroidalis) diikat denga cincin karet. Akibatnya timbul iskemik yang menjadi nekrosis dan akhirnya terlepas. Pada bekasnya akanmengalami fibrosis dalam beberapa hari. Pada satu  kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid sedangkan ligasi selanjutnya dilakukan dalam jangka waktu dua sampai empat minggu. Komplikasi yang mungkin timbul adalah nyeri yang hebat terutama pada ligasi mucocutaneus junction yang kaya reseptor sensorik dan terjadi perdarahan saat polip lepas atau nekrosis (7 sampai 10 hari) setelah ligasi.

c)      Bedah Beku (Cryosurgery) Tonjolan hemoroid dibekukan dengan CO2 atu NO2 sehingga terjadi nekrosis dan akhirnya fibrosis. Terapi ini jarang dipakai karena mukosa yang akan dibekukan (dibuat nekrosis) sukar untuk ditentukan luasnya. Cara ini cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma recti inoperabel.

d)     IRC (Infra Red Cauter)

Tonjolan hemoroid dicauter / dilelehkan dengan infra merah. Sehingga terjadilah nekrosis dan akhirnya fibrosisTerapi ini diulang tiap seminggu sekali.

3.      Terapi Operatif

1)      Hemoroidektomi Banyak pasien yang sebenarnya belum memerlukan operasi minta untuk dilakukan hemoroidektomi. Biasanya jika ingin masuk militer, pasien meminta dokter untuk menjalankan operasi ini. Indikasi operasi untuk hemoroid adalah sebagai berikut:

a)      Gejala kronik derajat 3 atau 4.

b)      Perdarahan kronik yang tidak berhasil dengan terapi sederhana.

c)      Hemoroid derajat 4 dengan nyeri akut dan trombosis serta gangren.

prinsip hemoroidektomi :

       a.Eksisi hanya pada jaringanyang benar-benar berlebih.

              b.Eksisi sehemat mungkin dilakukan sehingga anoedema  dan kulit normal tidak terganggu Spinchter ani.

2)      Stapled Hermorrhoid Surgery (Procedure for prolapse and hemorrhoids/ PPH)

Prosedur penanganan hemoroid ini terhitung baru karena baru dikembangkan sekitar tahun 1990-an. Prinsip dari PPH adalah mempertahankan fungsi jaringan hemoroid serta mengembalikan jaringan ke posisi semula. Jaringan hemoroid ini sebenarnya masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB sehingga tidak perlu dibuang semua. Prosedur tidak bisa diterapi secara konservatif maupun terapi nonoperatif.

Komplikasi

Perdarahan akut pada umumnya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Perdarahan akut semacam ini dapat menyebabkan syok hipovolemik. Sedangkan perdarahan kronis menyebabkan terjadinya anemia, karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yangkeluar. Sering pasien datang dengan Hb 3-4. pada pasien ini penanganannya tidak langsung operasi tetapi ditunggu sampai Hb pasien menjadi 10. prolaps hemoroid interna dapat menjadi ireponibel, terjadi inkarserasi ( prolaps & terjepit diluar ) kemudian diikuti infeksi sampai terjadi sepsis. Sebelum terjadi iskemik dapat terjadi gangren dulu dengan bau yang menyengat.

Data Subyektif	Data Obyektif
-ibu mengatakan nyeri saat BAB -ibu mengatakan BAB 2 hari 1x dengan konsistensi keras -ibu mengatakan merasa lemas	-wajah pucat,kesakitan,dan derajat 3 -konsistensi keras,kliien lemas,anus kemerahan -aktivitas dibantu oleh keluarga

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, 2004, Buku Ajar Keperawatan Maternitas, edisi 4. EGC. Jakarta
Derek Llewellylyn-Jones, 2005, Setiap Wanita (panduan Terlengkap Tentang Kesehatan, Kebidanan & Kandungan, PT Delpratasa Publishing
Varney, Kriebs, Gegor. 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta: EGC.
http://www.beginnerbaby.com/blog/images/smile.jpg

http://keperawatanprofesionalislami.blogspot.com/2012/12/askep-gangguan-pencernaan-hemoroid.html

MODEL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

Model Dokumentasi Asuhan Kebidanan

MODEL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

Model Pendokumentasian ada 5, yaitu :
1) POR (Problem Oriented record)
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat disamakn dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.
Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu :
PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada masalah
POR : Problem Oriented Record
POMR : Problem Oriented Medical Record
PONR : Problem Oriented Nursing Record, yaitu Metode untuk menyusun data pasien yang diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :
a) Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien
b) Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
c) Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
d) Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)

Keuntungan
1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2) Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasrakan masalah yang spesifik
4) Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian
5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

Kerugian
1) Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif
2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru
3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah
4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
5) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia
6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

2) SOR (Source Oriented record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatn masing-masing.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu :
a) Lembar penerimaan berisi biodata
b) Lembar order dokter
c) Riwayat medik/penyakit
d) Catatan perawat
e) Catatan dan laporan khusus
Keuntungan :
a) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
b) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
c) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

Kerugian :
a) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu
b) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal
c) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
d) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien
e) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
f) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa
g) Perkembangan klien sulit di monitor

3) CBE (Charting By Exeption)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :
a) Lembar alur (flowsheet)
b) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
c) Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindahlan data

Keuntungan :
a) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
b) Data yang tidak normal nampak jelas
c) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
d) Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain
e) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
f) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
g) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
h) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien
i) Jumlah halaman lebuh sedikit digunakan dalam dokumentasi
j) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

Kerugian
a) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”
b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
c) Pencatatan rutin sering diabaikan
d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan
e) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
f) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian

Pedoman Penulisan CBE
a) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
b) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
c) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang
d) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien
e) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan
f) Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

4) Kardeks
Sistem ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari. Informasi yang terdapat dalam kardeks meliputi : data demografi dasar, diagnosis medik utama, instruksi dokter terakhir yang harus dilaksanakan perawat, rencana asuhan keperawatan tertulis 9digunakan jika rencana formal tidak ditemukan dalam catatan klien), instruksi keperawatan, jadwal pemeriksaan dan prosedur tindakan, tindak pencegahan yang dilakukan dalam asuhan keperawatan serta faktor yang berhubungan dengan kegiatan hidup sehari-hari. Karena sering ditulis dengan pensil kecuali jika kardeks digunakan sebagai bagian permanen dari catatan klien. Potter dan Perry (1989) menekankan beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan rencana asuhan pada kardeks, yaitu : rencana asuhan ditulis ketika perawat :
a) Membahas tentang masalah kebutuhan klien
b) Melakukan rode setelah identifikasi atau peninjauan masalah klien
c) Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang bertanggung jawab terhadap klien
d) Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya
Dalam kardeks harus ditulis tentang data pengkajian keperawatan yang berhubungan diagnostik, instruksi (observasi yang harus dilakukan, prosedur terkait dengan pemulihan, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, cara khusus yang digunakan untuk mengimplementasikan tindakan keperawatan, melibatkan keluarga dan perencanaan pulang serta hasil yang diharapkan.
Keuntungan menggunakan sistem kardeks karena memungkinkan mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama anggota tim keperawatan tentang kebutuhan unik klien terkait, diit, cara melakukan tindakan penanggulangan, cara meningkatkan peran serta klien atau waktu yang tepat untuk melakukan kegiatan keperwatan tertentu.
Kelemahan dari sistem kardeks, yaitu informasi dalam kardeks hanya terbatas untuk tim keperawatan saja dan tidak cukup tempat untuk menulis rencana keperawatan bagi klien dengan banyak masalah.

5) Komputerisasi
Sistem dokumentasi dengan menggunakan komputer sudah makin luas digunakan di Rumah sakit dan instruksi pelayanan kesehatan terutama di negara yang telah berkembang. Perawat adalah pemakai utama sistem yang mengintegrasikan semua sumber informasi ini, serta memungkinkan semua tenaga kesehatan untuk dapat menggunakan informasi tersebut.
Keuntungan menggunakan sistem dokumentasi dengan komputer antara lain memudahkan perawat merencanakan asuhan keperawatan, dapat mengevaluasi dan memperbarui informasi setiap saat, memanggil data yang sesuai dengan diagnosis keperawatan tertentu, serta mengurangi penggunaan berbagai flowsheet. Hanya kelemahan dari sistem dokumentasi dengan menggunakan komputer adalah dalam menjaga kerhasiaan informasi klien. Karena makin mudah menggunakan komputer, makin mudah pula untuk menyalahgunakan.

PRINSIP DOKUMENTASI

PRINSIP-PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi :
1. Prinsip pencatatan
2. Ditinjau dari isi
• Mempunyai nilai administrative
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis, karena cacatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien
• Mempunyai nilai hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan brnilai hokum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, di mana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu, sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan.
• Mempunyai nilai ekonomi
Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi, semua tindakan kebidanan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien.
• Mempunyai nilai edukasi
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya.
• Mempunyai nilai penelitian
Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian, data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan.

Ditinjau dari teknik pencatatan

• Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan
• Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)
• Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan
• Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi.
• Hindarkan kata-kata yang mempunyai nsure penilaian; misalnya: tampaknya, rupanya dan yang bersifat umum
• Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan
• Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai.
• Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi
• Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis
• Coretan harus disertai paraf disampingnya

Prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di lapangan/klinis
1. Dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama jelas dan identifikasi yang jelas
2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan
3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat
4. Dalam keadaan emergensi dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan
5. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilakukan.

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI

Dokumen kebidanan terkesan merupakan kegiatan yang membuang-buang waktu. hanya mencatat dan menilis saja, namun demikian fumgsinya masih sangat vital dalam asuhan kebidanan.Dalam pelaksanaanya, pendokumentasian harus di lakukan dengan memenuhi syarat standart pelaksanaan dokumentasi yang benar. pelaksanaan dokumentasi saat ini masih banyak yang belum benar sehingga dapat menimbulkan permasalahan yang apabila terjadi permasalahan berkaitan dengan aspek legal. dalam pelaksanaannya dalam dokumentasi kebidanan meliputi implikasi dan hukum. hal ini berarti apabila dokumentasi catatan asuhan kebidanan yang di berikan pada pasien diakui secara hukum maka dapat di jadikan bukti dalam persoalan hukum dan persidangan. informasi dalam dokumentasi tersebut dapat memberikan catatan secara singkat tentang asuhan yang diberikan agar catatan benar-benar sesuai standart hukum sangat di perlukan aturan pencatatan terkait masalah hukum diantaranya :
-Hendaknya dapat memahami dasar hukum dari malpraktik yang kemungkinan melibatkan bidan dan hendaknya didasarkan pada kondisi fisik pasien.
-Dapat memberikaninformasi kondisi pasien secara tepat, caranya dengan mencatat asuhan kebidanan yang diberikan dan kebutuhan pasien lebih lanjut, mencatat evaluasi dan mewaspadai perubahan yang di dapat pada status pasien.
-Buatlah catatan singkat tentang komunikasi bidan dengan tim kesehatan lain dan tindakan kebidanan yang dilakukan.
-Memperhatikan fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapannya.
Beberapa hal yang harus diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan sebagian sebagai aspek legal secara hukum :
1.Harus legal/sah dan di sahkan secara hukum.
2.Kesalahan/kerugian individu dapat diberikan ganti rugi menurut hukum berapa jumlah uang.
3.Kelalaian/kegagalandalam menjalankan perawatan dengan baik dan wajar telah diterapkan oleh hukum.
4.Malpraktik, kelalaian profesi/kegagalan mematuhi standart asuhan kebidanan